Complete Sleep Solutions | Adult Sleep Disorder Questionnaire

Spanish Sleep Questionaire

NOMBRE :*

FECHA :*

EDAD :

GENERO :

ESTATURA :*

PESO :*

IDIOMA PREFERIDO:

OCCUPACION:

1. ¿Cuál es la razón principal de esta evaluación de trastornos del sueño? ( ¿Cuál es su principal problema de sueño?)

2. ¿Cuánto tiempo ha tenido éste problema/s? :
Meses años

3. ¿Ha estado diagnosticado con problemas de sueño en el pasado?
En caso afirmativo:

Cuando?

Donde?

Cual fue el problema?

Tomo un estudio del sueño? Si No

Tiene una copia? Si No

Cual tratamiento intento?

Auydo con sus síntomas?

Perdida de peso o evitar dormir boca arriba

Si No

Dispositivo Dental

Si No

Cirugía:

De Garganta?	Si No
Nasal?	Si No
Bariátrico?	Si No

Somniferos

Si No

Consejería/Terapia

Si No

CPAP/BiPAP

Si No

Necesita una nueva maquina?

Si No

Siente sintomas apesar de usar su maquina?

LA ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH

ACTUALMENTE, ¿Que tan probable es que se quede dormido o se duerma en las siguientes situaciones, en contraste con simplemente sentirse cansado? Esto se refiere a su estado habitual en las últimas semanas-meses. Si actualmente está en CPAP o terapia con aparatos orales, responda las preguntas según cómo se sienta actualmente bajo esa terapia.

Utilice la siguiente escala y circule el número más apropiado para la situación.

0 = Nunca Dormiria
1 = Poca Posibilidad que Dormiria
2 = Media Probabilidad que Dormiria
3 = Alta Probabilidad que Dormiria

Situacion	Probabilidad que Duerma
Sentarse y Leer	0 1 2 3
Ver la Televisión	0 1 2 3
Sentado, inactivo, en un lugar público	0 1 2 3
Como pasajero en un automóvil durante una hora sin descanso acostarse en la tarde	0 1 2 3
Sentarse y hablar con alguien	0 1 2 3
Sentarse tranquilamente después del almuerzo sin alcohol	0 1 2 3

NARCOLEPSIA

1.¿Alguna vez ha sentido una debilidad muscular repentina (cara, cuello, brazos-piernas,) cuando se reíste, se enoja, se sentiste triste, es sorprendido o mientras tenías relaciones sexuales?
Si No

En caso afirmitivo, porfavor describia:

2.¿Alguna vez ha sido incapaz de mover su cuerpo justo cuando se estaba quedando dormido o despertando?
Si No

En caso afirmitivo, porfavor describia:

3.¿Alguna vez ha tenido alucinaciones o sueños excepcionalmente vívidos justo cuando te quedabas dormido o te despertabas?
Si No

En caso afirmitivo, porfavor describia:

MEDICAMENTOS

Enumere a continuación el nombre y la dosis de todos los medicamentos que está tomando e indique con qué frecuencia y por qué razón toma cada uno.

11. Complete el cuadro a continuación solo para bebidas que contienen cafeína:

- Cafe
- Te
- Sodas cafeinadas

12. ¿Fuma/consume marihuana o toma alguna otra droga que altere el estado de ánimo?	Si No
13. ¿Bebes alcohol actualmente?	Si No

Historial Familiar:

1. Roncan otros miembros de su familia inmediata?	Si No
2. ¿Algún miembro de su familia inmediata tiene apnea del sueño?	Si No
3. ¿Miembros directos de la familia con otros trastornos del sueño?	Si No
4. ¿Ha habido muertes en la cuna (síndrome de muerte súbita del lactante) en su familia?	Si No

1. ¿A qué hora sueles acostarte los días que trabajas?	am pm
2. ¿A qué hora sueles levantarte los días que trabajas?	am pm
3. ¿A qué hora sueles acostarte los días que no trabajas?	am pm
4. ¿A qué hora sueles levantarte los días que no trabajas?	am pm
5. ¿Mantienes un horario de dormir/ despertar regular?	Si No
6. ¿Se siente renovado/a después de su noche habitual de sueño?	Si No
7. ¿Tomas siestas durante el día?	Si No
En caso afirmativo, ¿cuántas siestas durante el día? Duración de la siesta	Minutos Horas
8. ¿Te refrescan tus siestas?	Si No
9. ¿Lee en la cama?	Si No
10. ¿Ve la televisión en la cama?	Si No
11. ¿Comes en la cama?	Si No
12. ¿Te preocupas o tienes discusiones en la cama?	Si No
13. ¿Su cama es cómoda?	Si No
14. ¿Su dormitorio es tranquilo, oscuro y una temperatura cómoda?	Si No
15. ¿Actualmente haces turnos o trabajo nocturno?	Si No
En caso afirmativo, ¿qué horas trabajas?
16. Si pudieras establecer tu propio horario; ¿A qué hora te acostarías? am pm A qué hora te levantarías? am pm

1. ¿Seguido tiene problemas para quedarse dormido por la noche?	Si No
2. ¿Cuantos minutos le toma para quedarse dormido?
3. ¿Se despierta seguido por la noche?	Si No
En caso afirmativo, cuántas veces por noche?
Porque se dispierta?
4. ¿Tiene largos períodos de estar despierto/a y no puede volver a quedarse dormido?	Si No
En caso afirmativo, ¿cuánto dura en volver a dormirse?
5. ¿Le molesta despertarse demasiado temprano con incapacidad para volver a dormirse?	Si No
6. ¿ Cuantas veces a la semana tiene problemas de dormir?
7. ¿Revisa con frecuencia el reloj cuando no puede volver a quedarse dormido?	Si No
9. ¿Hace algo para ayudarle a dormir?	Si No
En caso afirmitivo, que hace? (circule)	Ejercicios de Relajación Contar Baño Caliente

1. ¿Estan las sabanas extremadamente enredadas cuando te despiertas?	Si No
2. ¿Te despiertas pateando las piernas durante la noche?	Si No
3. ¿Su compañera de cama se queja de que tus piernas patean durante la noche?	Si No
4. ¿Sus piernas tienen una sensación de incomodidad, inquietud o ganas de moverse?	Si No
- En caso afirmativo; ¿Con qué frecuencia? todas las noches	Ocasionalmente Raramente
- ¿Empeora con inactividad, como acostarse o sentarse?	Si No
- ¿El movimiento, caminar o el estiramiento lo alivian?	Si No
- ¿Empeora por la noche o a la hora de acostarse?	Si No
- ¿Causa difficultidad para que usted duerma?	Si No

1. ¿Tienes pesadillas?	Si No
En caso afirmativo ¿con qué frecuencia? ¿Y cuándo comenzaron?
¿Sucedió algo en tu vida que pudo haber causado las pesadillas?	Si No
Explique:
2. ¿Te despiertas del sueño sintiéndote muy asustado/a sin una razón obvia?	Si No
- En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? Cuanto dura el susto?
- Despierta : sudando?	Si No
- Despierta : latidos rápidos?	Si No
- ¿Agita los brazos, o patea las piernas, o tiene otros movimientos violentos con estos episodios?	Si No
- ¿Recuerdas algún sueño asociado con estos episodios?	Si No
- En caso afirimativo, expilque:
3. ¿Alguna vez rechinas o aprietas los dientes por la noche?	Si No
4. ¿Alguna vez orinaste en la cama cuando eras niño/a?	Si No
6. ¿Alguna vez le han dicho que camina dormido/a? - en el pasado?	Si No
- En el presente?	Si No
7. ¿Te han dicho que pareces actuar sueños mientras duermes?	Si No

3. ¿Usa oxígeno?	Si No
- ¿Tiene un marcapasos?	Si No
4. ¿Tiene alergias a los medicamentos?	Si No
- En caso afirmativo, cuáles:
5. ¿Tiene alguna otra alergia?	Si No
- En caso afirmativo, cuáles:
6. ¿Te sientes deprimido/a? Nunca Raramente Ocasionalmente Con Frecuencia Siempre
7. ¿Has tenido un cambio de personalidad?	Si No
- En caso afirmativo, porfavor explique:
8. ¿Alguna vez has visto a un psiquiatra, psicólogo o cualquier tipo de consejero?	Si No
- En el pasado?	Si No
- Actualmente?	Si No
9. Fuma cigarros? - En el pasado?	Si No
- Actualmente?	Si No
10. ¿Consume actualmente otras formas de tabaco? - En el pasado?	Si No
- Actualmente?	Si No

Spanish Sleep Disorder Questionnaire

Spanish Sleep Questionaire

Cirugía:

SUENO EXCESSIVO

LA ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH

Utilice la siguiente escala y circule el número más apropiado para la situación.

RONQUIDOS/TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO

NARCOLEPSIA

HORARIO DE SUEÑO

INSOMNIA

MOVIMIENTO DE LAS PIERNAS

PARASOMNIAS

En caso afirmativo

- En caso afirmativo,

HISORIAL MEDICO

MEDICAMENTOS

Historial Familiar:

We see patients of all ages, including children as young as age 2.

Despartarse	Si No
Despertares con dificultad para respirar o jadeo	Si No
Alguien alguna vez notó que deja de respirar mientras duerme	Si No